Sulitnya pengurusan klaim asuransi
sering kali menjadi momok tersendiri bagi para pemegang polis asuransi.
Tidak sedikit pula yang menjadikan hal tersebut sebagai salah satu
keengganan membeli polis asuransi. Namun sulitnya pengurusan klaim
tersebut bukan tanpa alasan. Semuanya ada di dalam kesepakatan antara
pihak asuransi dengan pembeli polis asuransi, dan terikat hukum.
Artinya, klaim tidak akan sembarangan ditolak.
Berikut 10 Alasan ditolaknya klaim Asuransi Anda :
1. Polis Sedang Tidak Aktif (Lapse)
Polis asuransi bisa berada dalam keadaan
tidak aktif karena beberapa keadaan. Keadaan tidak aktif ini disebut
juga dengan lapse. Pihak asuransi tidak bersedia membayar klaim asuransi
bila polis sedang lapse. Berikut dua contoh keadaan polis sedang lapse
dan membuat klaim asuransi Anda ditolak.
- Pembayaran premi asuransi jatuh
tempo karena telah melewati masa tenggang. Setiap asuransi mungkin saja
memiliki waktu tenggang berbeda-beda. Biasanya maksimal sekitar 45
hari. Bila kejadian terjadi setelah masa itu, asuransi tidak akan
bertanggung jawab atas kerugian apapun yang diderita pemegang polis,
sekalipun termasuk dalam klausul polis. Bayarlah premi asuransi tepat
waktu atau setidaknya tidak sampai akhir masa tenggang.
- Bila polis asuransi berbentuk
unitlink, polis bisa dianggap lapse bila nilai tunai asuransi tidak
cukup menutupi biaya asuransi. Setidaknya ada dua penyebab tidak
cukupnya nilai tunai ini, yaitu kinerja investasi tidak baik dan nilai
tunai sering dicairkan. Untuk menghindarinya, ada baiknya melakukan top
up di waktu tertentu saat kinerja investasi sedang buruk. Selain itu,
pastikan tidak mencairkan nilai tunai, kecuali sewaktu-waktu sedang
dalam keadaan terdesak.
2. Klaim Tidak Tercakup Dalam Klausul
Polis asuransi berisi kesepakatan yang
meliputi kriteria-kriteria apa yang masuk dan tidak masuk dalam
tanggungan asuransi. Dalam asuransi mobil TLO, apa yang dimaksud dengan
rusak berat bisa jadi berbeda-beda antara satu asuransi dengan asuransi
lain. Bisa jadi minimal 70%, 75%, bahkan 80%. Jadi, asuransi tidak akan
menanggung pembiayaan kerusakan, bila kerusakan tidak mencapai
persentase yang disepakati.
Kita ambil contoh lain. Misalnya,
dalam polis tertera bahwa stroke merupakan serangan serebral-vaskular,
bersifat neurologis permanen, dalam waktu lebih dari 24 jam. Sekalipun
dokter mendiagnosis pemegang polis terkena stroke namun masih kurang
dari 24 jam, klaim asuransi tidak dapat diajukan karena pasti akan
ditolak.
3. Pengajuan Klaim Melebihi Waktu Yang Ditentukan
Klaim asuransi dapat tertunda atau
bahkan tertolak bila pengurusan klaim melebihi waktu yang telah
ditentukan di dalam polis. Asuransi selalu memberikan batas waktu
tertentu untuk pengurusan klaim. Lewat dari itu, klaim bisa ditolak.
Klaim asuransi mobil harus segera diurus karena batas waktunya pendek,
hanya 3 x 24 jam. Sementara untuk asuransi seperti asuransi jiwa, batas
waktunya antara 30-60 hari.
4. Dokumen Klaim Tidak Lengkap
Pastikan mengetahui semua dokumen yang
harus disediakan saat hendak mengajukan klaim. Satu saja dokumen yang
kurang, asuransi akan menolak klaim. Misalnya untuk asuransi jiwa,
diperlukan surat keterangan dari dokter. Anda juga diharuskan mengisi
formulir klaim.
Ikuti prosedur dengan benar. Bila
klaim yang diajukan adalah klaim asuransi mobil, pastikan mengambil foto
kerusakan mobil. Foto ini akan menjadi salah satu bukti saat hendak
mengajukan klaim ke asuransi. Selanjutnya siapkan dokumen secara
lengkap, mulai dari fotokopi polis asuransi, fotokopi SIM dan STNK, dan
tentu saja formulir pengajuan klaim. Surat keterangan dari polisi
mungkin juga dibutuhkan bila terjadi kerusakan berat.
Sangat mengisi formulir, isilah
sejujur-jujurnya dan sejelas-jelasnya karena pihak asuransi nantinya
akan melakukan pengecekan. Mereka tidak akan membayar klaim jika isi
formulir klaim terbukti mengandung kebohongan.
Prosedur lain yang tidak kalah
penting adalah melakukan perbaikan di bengkel rekanan. Hal serupa juga
termasuk berobat di rumah sakit yang dirujuk oleh asuransi. Tidak boleh
memperbaiki atau berobat di tempat di luar rujukan asuransi.
5. Berada Pada Masa Tunggu (Waiting Period)
Pada jenis-jenis asuransi tertentu,
biasanya ada kebijakan yang dinamakan masa tunggu. Pembeli polis
asuransi tidak akan dapat mengajukan klaim bila sedang dalam masa
tunggu. Untuk sakit kritis, biasanya akan ada masa tunggu sekitar 30
sampai 1tahun dan ada yang 2 tahun.
Katakanlah masa tunggu sekitar 30
hari. Polis asuransi dibeli tanggal 1 februari 2015. Kemudian ia
mengalami sakit kritis pada tanggal 1 Maret 2015. Bila ia mengajukan
klaim, asuransi akan menolaknya, karena belum melewati masa tunggu.
6. Penyakit Telah Ada Sebelum Polis Dibeli
Pemilik polis juga akan ditolak klaimnya bila menyembunyikan penyakit
saat membeli klaim. Sekalipun masa tunggu telah dilewati, jika terbukti
penyakit yang timbul sebenarnya sudah dialami sejak sebelum pembelian
polis, asuransi akan menolak klaimnya. Jadi, pastikan Anda masih dala
keadaan sehat ketika membeli asuransi.
7. Klaim Ajuan Termasuk Pengecualian
Selain mengatur hal-hal yang termasuk
tanggungan asuransi, polis juga mengatur hal-hal pengecualian. Hal-hal
pengecualian ini adalah hal-hal yang tidak termasuk dalam tanggungan
asuransi. Dalam asuransi jiwa, hal pengecualian ini di antaranya mati
karena bunuh diri, hukuman pengadilan, maupun kejahatan.
Dalam asuransi mobil, hal-hal
pengecualian yang membuat klaim tertolak antara lain kendaraan yang
tidak difungsikan sesuai peruntukannya atau dimodifikasi tanpa memberi
tahu pihak asuransi. Contoh kendaraan yang tidak difungsikan sesuai
peruntukannya adalah
menggunakan sepeda motor
untuk mengangkut barang yang melebihi kapasitas. Sedangkan untuk kasus
modifikasi kendaraan bermotor, pastikan selalu memberi tahu asuransi dan
pastikan modifikasi memang diperbolehkan. Jangan sampai melakukan
modifikasi tidak standar yang justru menjadi penyebab terjadinya
kecelakaan. Kalau ini kejadiannya, asuransi tidak akan mau menanggung
biaya perbaikan.
8. Pemegang Polis Melanggar Hukum
Alasan lain yang membuat klaim asuransi
ditolak adalah bila pemegang polis melakukan tindakan melanggar hukum.
Misalnya, bila ia memiliki asuransi mobil all risk kemudian mobilnya
kecelakaan karena ugal-ugalan atau melanggar lalu lintas, ia tidak dapat
mengajukan klaim. Hal yang sama juga berlaku bila pemegang polis tidak
memiliki SIM saat berkendara, parkir di sembarang tempat, dan mabuk.
Pemegang polis asuransi kesehatan
juga tidak akan dapat mengajukan klaim jika misalnya ia mengalami luka
berat akibat dihajar massa ketika melakukan tindak kejahatan. Polis
asuransi selalu patuh dengan hukum yang berlaku, sehingga tidak mungkin
mengakomodasi hal-hal yang terjadi karena tindak pelanggaran hukum.
9. Melakukan kejahatan Asuransi
Yang dimaksud kejahatan asuransi adalah tindakan kebohongan atau
sabotase yang dilakukan secara sengaja oleh pemilik polis atau ahli
warisnya agar klaim asuransi dibayarkan. Seorang pemilik polis asuransi
bisa saja melukai dirinya, membakar rumah sendiri, atau dengan sengaja
menyebabkan kecelakaan untuk mendapatkan ganti rugi dari asuransi. Pihak
asuransi secara otomatis akan menolak klaim bila setelah penyelidikan
diketahui bahwa tindakan tersebut disengaja. Hal yang sama juga berlaku
bila ahli waris melakukan kejahatan terhadap pemilik polis agar
mendapatkan klaim dari asuransi.
10. Wilayah Kejadian Tidak Termasuk Layanan Asuransi
Polis asuransi juga mungkin saja memasukkan klausul mengenai wilayah ke
dalam kesepakatan. Klaim hanya dilayani bila kejadian terjadi di wilayah
tertentu saja. Bila seseorang mengasuransikan jiwanya di Indonesia dan
polis menyatakan klaim hanya bisa diajukan bila ia meninggal di
Indonesia, berarti klaim akan ditolak bila ia berobat ke luar negeri dan
meninggal di sana.
Cermati Dengan Baik
Banyak alasan ditolaknya klaim asuransi Anda dan salah satu cara terbaik untuk mengetahuinya adalah
dengan mencermati, mempelajari, dan memahami isi polis. Banyak pemegang polis yang mengabaikan hal ini sehingga akhirnya merugi karena kesalahannya sendiri.
Setiap pemilik polis harus
mencermati betul apa-apa saja keadaan yang membuat klaimnya disetujui
atau tidak. Setiap definisi maupun penjelasan di dalam klausul harus
dipahami dengan benar. Butuh waktu memang untuk memahaminya, sebab
bahasa yang digunakan adalah bahasa hukum yang sulit dipahami orang
kebanyakan. Namun demikian, mempelajari ini akan sangat berarti saat
nantinya ia perlu mengajukan klaim.
Pastikan menghindari hal-hal yang
membuat klaim ditolak. Bila merasa tidak puas dengan alasan penolakan
pihak asuransi, ada badan yang khusus mengurusi kasus-kasus sengketa
semacam ini. Pemilik polis bisa menaikkan kasus ke Badan Mediasi
Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) dan Badan Penyelesaian Sengketa
Konsumen (BPSK).
Untuk konsultasi bisa Hub :
